Питание недоношенных детей

В отношении питания недоношенных детей в литературе существует много спорного и нерешенного. Обсуждаются такие вопросы, как время первого кормления, способ вскармливания, количество необходимой пищи, потребность в основных пищевых веществах и энергии.

В вопросе о времени первого прикладывания к груди в литературе нет единого мнения. Имеются сторонники раннего первого прикладывания к груди - через 6-12 ч. Эти авторы отмечают, что при позднем кормлении первоначальная потеря массы тела бывает выше, азотистый баланс нарастает медленно, может развиться ацидоз, происходит выраженный катаболизм тканевых белков.

Сторонники позднего прикладывания к груди (через 36-72 ч) аргументируют свои рекомендации указанием на возможность при раннем кормлении рвоты, срыгивания пищи с последующим развитием пневмонии.

Наши отечественные педиатры считают целесообразным кормить новорожденного недоношенного ребенка через 6-12 ч после рождения.

Институт педиатрии подходит к решению этого вопроса более дифференцированно. Детям, родившимся в сравнительно удовлетворительном состоянии, первое кормление обычно рекомендуется через 6-8 ч, а детям более тяжелым - через 24 ч, причем в первые сутки жизни таким детям вводится достаточное количество жидкости в виде 5 % глюкозы, которая дается в количестве 5 % от массы тела. Только со второго дня жизни таким детям вводится материнское молоко.

При этом вопрос о возможности прикладывания к груди решается строго индивидуально. Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного и, в частности, от наличия у него глотательного и сосательного рефлексов.

Оба рефлекса появляются в ранние сроки онтогенеза: глотательный - на 10-11-й неделе, а сосательный - на 29-й неделе. Естественно, чем менее зрелым рождается ребенок, тем чаще возникает опасность отсутствия у него сосательного рефлекса. Кроме того, сам акт сосания требует значительных усилий, которые для слаборожденного ребенка могут оказаться чрезмерными.

Во избежание подобных нагрузок, нередко приводящих к диспноэ вплоть до апноэ и срыгиваниям с последующей аспирацией, для вскармливания глубоконедоношенных детей применяется зонд.

Применявшиеся ранее резиновые зонды вводились каждый раз перед кормлением и извлекались после него, что было всегда сопряжено с опасностью травмирования слизистой пищевода. Задержка зонда на более продолжительный срок грозила осложнениями в виде пролежней. С введением в практику мягких полиэтиленовых катетеров (зондов) оказалось возможным оставлять их на более продолжительное время - до 3-4 дней.

Кормление через зонд назначают детям, родившимся с массой менее 1500 г. Техника введения зонда проста: последний вводится через нос на расстояние, измеряемое протяженностью от переносицы до мечевидного отростка. Независимо от самочувствия ребенка после введения зонда следует опустить свободный конец зонда в воду, чтобы убедиться по отсутствию воздушных пузырьков в правильной (желудочной) его позиции.

Необходимое количество жидкости или питья вводят в зонд через шприц, насаживаемый на свободный конец зонда. В промежутки между кормлениями последний фиксируется к щеке ребенка двумя узкими полосками лейкопластыря.

Каждые двое суток зонд извлекают, промывают, стерилизуют и вводят в другую половину носа. Извлекать зонд следует спустя некоторое время после кормления (во избежание рвоты) и обязательно пережатым.

Необходимо помнить, что по мере улучшения состояния, появления активного сосания необходимо ребенка переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. С целью предотвращения вторичной асфиксии детям рекомендуется до и после кормления давать ингаляции увлажненного кислорода по 3-5 мин.

Дети с массой тела около 1500 г обычно плохо сосут грудь, при этом очень устают, и их целесообразно кормить из бутылочки или прикладывать к груди не в каждое кормление.

При появлении первых симптомов усталости (вялость, цианоз носогубного треугольника) кормление следует прекратить и докормить ребенка из бутылочки. Если и кормление из бутылочки (рожка) будет также сопровождаться симптомами утомления, ребенка следует кормить, накапывая ему в рот молоко пипеткой, на конец которой, во избежание травмирования рта, следует надеть короткую трубочку из мягкой резины. Последнее следует рекомендовать лишь достаточно энергично сосущим детям, так как даже если вместо стандартного рожка использовать небольших размеров флакончик, сама по себе надетая на него соска оказывается источником трудностей для ребенка.

Отверстие в соске прожигается иглой. Размер отверстия должен быть таков, чтобы из перевернутого рожка молоко сначала брызнуло небольшой струйкой, а вслед за ней продолжало бы вытекать частыми каплями.

Детей с массой тела более 2 кг можно прикладывать к груди, однако при слабости сосательного акта необходимо постепенное приучение ребенка: сначала он должен просто прикасаться губами к соску матери, затем должен научиться захватывать его губами и лишь после этого может начинать сосать грудь при одновременном сцеживании молока ему в рот.

Если ребенок сосет недостаточно активно или утомляется во время сосания, его следует докармливать сцеженным материнским молоком из рожка. Ребенка следует держать у груди не более 15-20 мин.

Обычно первые порции молока более водянисты и содержат меньше белка и жира, чем последние. Поэтому при кормлении слабососущего недоношенного ребенка следует сцеживать первые порции молока, предоставляя ребенку возможность получать хотя бы и в небольшом объеме, но полноценное так называемое «заднее молоко».

«Питание» незрелых (750-1500 г) и травмированных недоношенных детей осуществляется через постоянный катетер внутривенно. Жидкость в первые 3 дня назначается из расчета 70-100 мл/кг в сутки, а к 7-му дню ее увеличивают до 90-150 мл/кг.

В среднем ребенок должен получать натрия 2-4 ммоль/кг в сутки, калия - 1-2 ммоль/кг и кальция - 0,7- 1 ммоль/кг в сутки. Коррекция осуществляется молярными растворами поваренной соли, калия хлорида и 10 % раствором глюконата кальция. Другие ингредиенты вводятся в виде раствора глюкозы (углеводы) -5 % в первые 3 ч после рождения, а затем 10 % аминокислот - 2,7-3,8 мг/кг массы тела и препаратов жира (Intralipid, Lipofundin).

Несомненно, что в отдельных, на наш взгляд редких, случаях парентеральное питание является единственной возможностью спасти новорожденного ребенка, находящегося в тяжелом состоянии из-за родовой травмы, но превращать его в рутинный способ выхаживания недоношенных детей недопустимо.