Клиническая оценка питания ребенка

[an error occurred while processing this directive]

Здоровый ребенок, получающий количественно и качественно достаточное питание, должен обладать всеми клиническими признаками эйтрофии.

Сюда включаются такие общие признаки, как:

  • общее хорошее состояние ребенка
  • его радостное эмоциональное отношение к окружающему
  • устойчивые положительные сдвиги в физическом развитии
  • нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие
  • отсутствие патологических изменений внутренних органов как при физикальном, так и при специальных видах обследования
  • нормальные лабораторные показатели (из них особенно важны гемоглобин и белки крови)
  • редкие заболевания в анамнезе

Ранние клинические признаки недостаточности питания обязательно будут проявляться изменением поведения ребенка – его повышенной возбудимостью, беспокойством, невротизацией.

Грудной ребенок часто и подолгу кричит («голодный крик»). Характерно изменение отношения ребенка к воде (питью). Он жадно начинает пить и сразу же бросает. Стул становится редким, ау ребенка на естественном вскармливании одновременно уменьшается число мочеиспусканий, и простой контроль за количеством мокрых пеленок может сразу объяснить существо дела.

При продолжающемся и достаточно длительном расстройстве питания изменяется кривая массы, происходит ее уплощение. Очень быстро уменьшается толщина подкожного жирового слоя на груди и животе, затем на конечностях. Рост при этом может идти еще удовлетворительно.

Следующей клинической фазой дефицита питания у грудного ребенка является «торможение» нейропсихического развития, а затем уже появляются изменения кожи и слизистых оболочек, волос, диспепсические расстройства.

У ребенка школьного возраста нарушения психики проявляются выраженным астеническим синдромом. Дистрофические изменения кожи и слизистых можно констатировать всегда. В любом возрасте недостаточность питания может привести к развитию гипохромии эритроцитов и анемизации. Кроме того, следует обращать внимание на симптоматику, специфическую для различных витаминных дефицитов или минеральной недостаточности, прежде всего недостаточности железа.

Во врачебной практике имеет место нередко поздняя диагностика недостаточности питания, что способствует возникновению инфекционных наслоений с длительным течением и сложностью адекватного лечения.

Вместе с тем не меньшую опасность для детей представляет и гипердиагностика недостаточности питания, когда диагноз гипотрофии ставится детям на основании «несоответствия» ребенка тем темпам развития по росту и массе тела, которые считаются «нормой». Это отражает непонимание естественности и закономерности значительного варьирования темпов физического развития у детей.

Вместе с тем оценка параметров роста и массы тела имеет, действительно, ведущее значение для характеристики питания ребенка. Она является наиболее простой и доступной из всех возможных объективных методов. Поэтому и в настоящем разделе справочника приведены таблицы, отражающие средние величины и варьирование длины тела и массы у детей различного возраста.

Даны и эмпирические формулы для бестабличной оценки роста и массы. Однако при пользовании этими материалами следует придавать значение не столько положению показателей ребенка в рядах возрастных средних, сколько параллелизму изменений роста и массы тела.

Именно корреляция массы тела с ростом и являются наиболее показательными для диагностики, как недостаточности, так и избыточности питания. Ребенок, «отстающий» параллельно и в росте, и в массе тела, но имеющий нормальную толщину подкожного жирового слоя и нормальное психомоторное развитие, является вполне нормальным ребенком, имеющим замедленный или неускоренный темп роста, что никак не заслуживает врачебного порицания.

Вместе с тем такому ребенку нередко вводят белковую дотацию и лишают его грудного вскармливания, а позднее, форсируя питание, доводят его до паратрофии.

Более оптимальным методом оценки состояния питания являются калиперные измерения толщины подкожного жирового слоя и сравнение с нормативными таблицами развития подкожного жира.

При отсутствии этих таблиц можно пользоваться и существующими таблицами стандартов как параметрического (сигмального), так и непараметрического (центильного) типа.

Особый интерес представляет оценка соотношений роста и массы тела по центилям массы относительно роста ребенка. Таблицы позволяют определить центильную зону, куда попадают показатели массы тела изучаемого ребенка при достигнутом росте.

Если масса тела попадает в срединную зону (25-75-й центили), то питание ребенка может трактоваться как вполне отвечающее средним характеристикам.

Зоны от 25-го до 10-го центиля и от 75-го до 90-го позволяют говорить о тенденции снижения или повышения массы у ребенка.

Зоны от 10-го до 3-го центиля и от 90-го до 97-го свидетельствуют о явном снижении или повышении, а еще более крайние положения точки могут трактоваться как возможные патологические состояния. Таблицы позволяют без всяких расчетов и с большей чувствительностью выявить нарушения соотношений роста и массы у детей.

Таблицы составлены по непараметрическому методу и характеризуют центильные распределения детей раннего возраста по длине тела и массе. Центильные характеристики являются более объективными и точными, чем параметрические. Суждения об отклонениях от средних величин в этих таблицах строятся так же, как в центильных таблицах массы по длине тела.

Кроме таблиц соотношений роста и массы, приведены и таблицы средних величин и сигмальных отклонений для роста (длины тела) и массы тела современных детей Москвы. Эти данные охватывают возрастной период от 0 до 14 лет.

Назначение этой таблицы - выявить отношение длины тела и массы у данного ребенка к аналогичным показателям его возрастно-половой группы - отставание или опережение среди сверстников, причем разность полученных измерений и средних «норм», приведенных в таблице, выраженная в средних квадратических отклонениях (число «сигм»), говорит о значимости этого отставания или опережения.

По таблице можно ориентировочно говорить и о соотношениях массы тела и роста. Они близки к средним или «нормальным», если сигмальные характеристики длины тела и массы оказываются идентичными или близкими.

Примеры использования таблиц

Мальчик 10 месяцев ростом 75 см и массой тела 8 кг. По таблице видно, что его масса по росту 75 см попадает в интервал между 90-м и 97-м центилем, то есть является несколько избыточной. Средний уровень массу тела для его роста составляет от 9,9 до 11,1 кг. Рост ребенка также несколько превышает средние нормативы, но тем не менее даже по отношению к этому ускорению роста масса все-таки может трактоваться как избыточная.

Девочки 5 месяцев длиной тела 6о см и массой 6,3 кг. По таблице определяем, что для длины тела 60 см масса 6,3 кг соответствует средней зоне (от 25-го до 75-го центиля). Таким образом, масса тела может считаться достаточной. При этом девочка по темпу роста развивается несколько замедленно.

Наконец, эмпирические формулы оценки физического развития, составлены нами для бестабличной оценки антропометрических данных. Они отражают средние (межполовые) показатели роста и массы тела, приводимые в последних московских и ленинградских «стандартах» Формулы помогают ориентироваться исключительно в «средних» величинах. Грация допустимых колебаний, приводимая вместе с формулами, отражает ориентировочные границы в пределах ±1,5 средних квадратических отклонений.

Таким образом, статистическая оценка антропометрических данных для ориентировочного суждения о питании ребенка должна включать в себя, по крайней мере, два этапа.

Первым этапом является определение темпа роста. При этом оцениваются показатели длины тела ребенка либо в параметрическом ряду средних (выше или ниже среднего роста для его возраста и на сколько «сигм» ниже или выше), либо в центральном ряду (в какой центильный интервал входит измеренная длина тела). Отсюда делается вывод об отставании или ускорении роста ребенка относительно других детей его возрастной группы.

Вторым этапом является определение соответствия массы тела ребенка достигнутому им росту. Это может делаться как по оценочным таблицам, регулярно издаваемым в различных городах и республиках страны, так и по прилагаемым таблицам центильного типа. Именно эта вторая оценка и будет компонентом в общей клинической оценке литания ребенка.

Мальчик в возрасте 21/2 лет. Имеет рост 98 см и массу тела 12,1 кг. По таблице. находим, что для роста в 98 см его масса тела выходит даже за границу 3-го центиля. Таким образом, имеет место большой дефицит массы относительно роста. По скорости роста ребенок опережает средние показатели.

Для детей раннего возраста диагноз недостаточности питания также должен опираться на данные психомоторного развития, их отставание от возрастной нормы. Естественно, что констатация психомоторного отставания является гораздо более сложной и ответственной, так как вариации психомоторного развития изучены пока недостаточно. Тем не менее, можно ориентироваться на данные моторного развития и развитие функции анализаторов у детей. Такими ориентирами могут быть данные возрастной динамики функций.

Эмпирические ориентировочные формулы физического развития

1. Рост детей первых 6 месяцев:

Рост при рождении +Зn (см),

n - число месяцев жизни

Рост детей 7-12 месяцев:

64+n (см),

n - число месяцев жизни; граница допустимых колебаний ± 4 см

2. Масса тела детей первого года жизни:

8200 г (8400) - масса тела ребенка 6 месяцев

На каждый недостающий месяц - 800 г

На каждый последующий месяц + 400 г

Или: а) для первых 6 месяцев:

масса тела при рождении + 800 Х n, n -возраст в месяцах

б) для детей 7-12 месяцев:

5800 г (6000) + 400 X n, n-возраст в месяцах; граница допустимых колебаний: 3 - 6 месяцев + 1000 г; 7-12месяцев ± 1500 г

3. Рост детей 2-15 лет:

Рост детей в 8 лет-130 см

На каждый недостающий год вычесть по 7 см
На каждый превышающий год прибавить 5 см
Или: а) рост детей от 2 до 8 лет:

+ 7 х п, п - годы жизни

б) рост детей 8-15 лет:

90 + 5 х п,

п - годы жизни; границы колебаний: 0 - 5 лет + 6 см; 5-10 лет±9 см; 10- 15 лет ± 10 см

4. Масса тела 2 - 12 лет:

Масса тела в 5 лет - 19 кг

На каждый недостающий год вычесть 2 кг

На каждый последующий год прибавить 3 кг

Или:

а) масса тела детей 2 - 5 лет:

2n + 9

б) детей 5-12 лет:

Зn+4

5. Масса тела детей 12-16 лет:

5n - 20 кг,

n - годы жизни; границы колебаний: 0 - 5 лет ±. 3 кг; 5-10 лет±;6 кг; 10 - лет ± 10 кг.

Примечание: в практике принято считать допустимыми отклонения от средних расчетных величин в пределах + 10%. При более значительных отклонениях следует пользоваться оценкой по таблицам стандартов.

Некоторые возрастные особенности функции желудочно-кишечного тракта и обмена веществ у детей